Papitos tomar en cuentas las sugerencias para llenar la ficha.
INSTITUCION EDUCATIVA:
CMDTE ¨Cesar Endara Peñaherrera¨ Liceo Naval Quito
NOMBRE DEL DOCENTE:
Lic. Libeya Sánchez NIVEL 2 De
Básica PARALELO: ¨B¨
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NOMBRES Y APELLIDOS DEL ALUMNO
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NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE DEL FAMILIA
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AUTORIZO CHEQUEO MEDICO
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AUTORIZO DETERMINACION DE PESO Y TALLA
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AUTORIZO VACUNA INFLUENZA
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AUTORIZO VACUNA DIFTERIA Y TETANO DT y dt
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AUTORIZO VACUNA SARAMPION RUBIOLA Y PAPERAS SRP
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AUTORIZO VACUNA PAPILOMA VIRUS HPV
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INDICAR SI EXISTE ALERGIA A MEDICAMENTOS
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FIRMA DE AUTORIZACION
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En los casilleros de autorización por favor
escriba la palabra sí o no, evitar marcar con x.
Gracias
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